慢肝可以虚论治，阳虚用附子功彰尽显

1. 您提出“”，打破了传统疏肝解郁的治疗路径，这一创新观点是基于哪些临床案例的积累与反思？在附子的临床应用中，如何把握辨证精准度与用药安全性？

某女，陕西榆林人，36岁。2009年7月13日因月经未行已近半年而来就诊。患者诉：平素月经就后期，量少，经色暗，伴有小血块，白带多。喜食冷饮与清淡食物，大便不干，但便意难尽，血压稍偏低并伴有轻度贫血，心悸、心慌、下肢沉重乏力且轻度浮肿，喜寐但上半身燥热下肢反觉寒凉而眠不踏实，肝区时不时有隐隐约约疼痛感，易心烦懊恼，爱发无明火，眼干涩且阶段性出现飞蚊症。并说三年前在他院体查时，显示有乙肝大三阳史。

刻诊:舌体胖嫩，边有齿痕，舌质暗红，舌苔白润，脉沉细弦稍细涩并显有结代现象。

中医辨证:证属肝脾不调、腑实瘀热。治以先调和肝脾、通腑逐瘀为法。方用逍遥散合桃核承气汤加减。

处方：柴胡9克，当归12克，赤芍12克，生苍术9克，厚朴9克，陈皮9克，桂枝6克，桃仁12克，生大黄9克（后下），芒硝6克（分冲），益母草15克，生甘草3克。5剂水煎服。

二诊：服上药后日便泻2~3次，余无明显变化。治以益气健脾，疏肝解郁，养血安神，故调整方子以四君子汤合四逆散加减。药用:炙黄芪20克，党参15克，茯苓15克，炙甘草10克，生地15克，丹参20克，琥珀粉(分冲)5克，柴胡10克，白芍15克，郁金15克，炒栀子12克，厚朴12克，怀牛膝15克，夜交藤20克，合欢花20克。5剂，每日1付，水煎服。

三诊：大便日1次，偏稀，月经未至，腹无不适，舌、脉同前。便更方以补气理气活血养血除湿行水为治:

黄芪30克，当归10克，人参10克，丹参30克，生地10克，黄精10克，苍术15克，白术10克，青皮10克，陈皮10克，柴胡10克，三棱10克，莪术10克，薄荷3克，夜交藤30克，大腹皮10克，香附10克，莱菔子10克，砂仁10克。

四诊:服药7剂后，腹满、心悸、气短、浮肿虽均好转，但月经仍未至，大出我之所料，这由我不得再细心反思，猛然间回想起来，患者在首诊时就讲自己平时喜食冷，食冷脘腹无不适，但从不喜饮。上身不畏寒，但双膝及双小腿喜捂畏寒这一症征的表现却给被忽视了疾病在整个发展过程中的潜隐证候有时起着关键作用，甚或反倒是主流。

因为在先前的辨证治疗中，仅以常规的思维方式，去注重益气健脾，疏肝解郁，活血养血安神，而忽略了中医病因学的原始病因与继发病因所体现出病因的动态观，这种动态观是将先贤名医知微见著的高超诊疗手法和提倡“治未病”的具体升华，笔者始终将将其理解为：一是它揭示了在疾病的发生发展过程中，致病因素作用于人体，使人体发生病理性改变，并产生某些病理产物，在一定条件下，这些病理产物（如：水湿痰饮、瘀血、结石、增生等等），又可能作为一种致病因素直接或间接作用于人体某些脏腑组织器官，导致脏腑组织功能失调而引起新的病理变化，形成各种新的复杂的证侯。那么，就要求医者在辨析复合证候尤其是在区分某些多级复合证的各个子项证候之主次时，绝不可被症状表现的明显与否所左右，因为尽管是临床十分突出的“显证”也并非是全部都是该复合证的主流所在，反之，有时在多级复合证中起主观作用或决定作用的或即将发挥主导作用的证候都是目前症状尚不明显或并不十分突出的隐证或半隐证。所以，在进行多级复合证的本证辨析时，必须注意在明显的证候方面，还可能潜存着更为重要的，但因其症状目前尚不明显，表现还不突出而易被医者所忽略的某种潜隐性证候；二是它同时揭示出了疾病发展过程中，因其有固定的阶段性，并在一定程度上提示可能出现的定向演进或易趋性，从而使医者及时考虑采取“先安未受邪之地”等预防性或阻断性治疗措施，以尽可能地阻止或减少了各种严重性的继发性证候。

基于上述的思维导图，变换成从厥阴寒凝，阳明郁热这一病机观点出发，将方子调整成以当归四逆加吴茱萸生姜汤合白虎汤加减来验之。

处方：当归12克，桂枝12克，赤芍12克，细辛3克，川木通3克，吴茱萸3克，制附子12克（先煎），生石膏24克（先煎），益母草15克，枳实9克，炙甘草3克，生姜5片，大枣5枚。7剂水煎服。

五诊：上方服完7剂后月经来潮，经行较畅，周身也觉舒畅。但症见肝区时不时有隐隐约约疼痛感，易心烦懊恼，爱发无明火，眼干涩且阶段性出现飞蚊症亦消失或减轻，尤其是原来的乙肝大三阳变成了小三阳，却没有完全恢复正常。伴有面色萎黄，神疲乏力，口淡不渴，小便清白，大便稀溏，腹胀阴肿，腰酸背寒，胁下痞块，手脚发凉，晨起舌干口苦，倦怠乏力，仍有善叹息，情绪闷闷不乐。舌淡苔薄黄且水滑，脉沉弦弱。于是结合前边治疗过程中所吸取的经验教训，认为患者的厥阴寒凝、阳明郁热，寒热错杂之病机未完全机转，所以拟方以“大黄附子泻心汤”加减以治之，处方组成：生大黄10克(后下)，制附子9克(先煎)，黄连6克，黄芩10克，干姜9克，茵陈15克，木通10克，滑石30克。广木香9克(后下)，枳壳10克。12剂，水煎服。

六诊:服上方后诸症减轻，原来的小三阳由3个+号变成了1个+号了，血色素由6提高到8。这说明治疗的方向、定位、定性是正确的，但为了让方子的更具有客观性、科学性，遂另拟方如下，即习用温胆汤用以温补肝肾，健脾益气，养血柔肝治之。组成:

黄芪30克，附片、白术、香附、杏仁、橘红各10克，党参、紫河车各12克，白芍、当归、茵陈各15克。14剂，每日1剂水煎服。

七诊:患者服完后，全身原有的症状部分消失或减轻，在医院再度检查时，肝功正常，医生亦称之非常奇迹！然而，肝病日久，必损脾土。《金匮要略·脏腑经络先后病证治》说:“见肝之病，知肝传脾”。加之忧虑过度，暗耗心肝之血，且思则气结，使中焦气机升降失司，清气不升，浊阴不降。《素问·阴阳应象大论》:“清气在下则生飨(音享)泄，浊阴在上则生膜胀”，故成本虚标实的证候。《医镜》:“臌胀起于脾虚气损，治之当以大补其根本。”故再选用当归芍药散14剂，以固本为主，肝脾气血同治，来巩固善后，做到愈后防复。

体会: 慢肝法可以虚论治 阳虚用附子功彰尽显，因中医有史以来，大多数的文献和资料对慢性肝病是多从湿热蕴结、肝郁气滞、血液瘀滞，等几种病邪互为因果，导致肝失条达、饮食不节、劳役过度，造成内脏失调，影响肠胃受纳、运化和排泄，致使湿热蕴结、气血津液受损而迁延成慢性肝炎疾病的病因、病机的认识。基于上述的认识，一般多是采取疏肝、清热、利湿、活血化瘀等泻实之法，却少用补益，温补阳气更为罕见，因而随之一直形成了“肝无虚证”统率中医学天下之古谓。然而实践证明“肝无虚证”这一理论观点不完全正确，因长期以来将其用于指导治疗慢性肝炎临床时，疗效却始终不尽人意。笔者我经过数十年的探索与研究，发现慢性肝炎在临床中显现出的虚证病例也为数不少，而且合有阳虚证候的慢性肝病患者也屡见不鲜。据此，笔者遵循古人前贤“有是证用是药”之古训，在临床上，针对慢性肝炎兼有虚证的患者，采取补虚扶正法，尤其是对症见：腰膝冷痛、少腹拘急、小便不利或夜尿较频、下肢浮肿、大便滑泻、纳食差、阳痿早泄、腹胀阴肿、四肢末梢清冷、舌质淡苔白滑、脉细数无力等兼有脾肾阳虚证的慢性肝病患者，治宜温补脾肾、回阳救逆。在处理慢性肝炎病患者既有正虚又有邪实的这一组矛盾的对立统一关系时，在立方遣药上，大胆地药投附子之属，结果效如桴鼓、功彰尽显！

我们知道，临床处方，除了结构谨严、针对性强、主攻明确，用药精准外，还应注意调整剂量。方药施量，是在辨证（侦察）、选方选药（定向）确定后的第三步骤（定量）。现代中医临床，开启了量化的时代。汤方发源于《汤液经》，完善于仲景。张仲景虽有方有药也有量，但对慢性病应服多长时间以及其间量的变化，均无细说。后世，尤其是丸散膏丹，是对慢性病小其治的宝贵实践，但有关量的研究，毕竟不多，更缺乏系统理论指导，因此临床缺乏一定之规，随意性太强。临床上何病大其治？何病小其治？病的哪个阶段变其治？其实答案就是:中医治病解困的秘密，既藏在辨证里，又藏在药术里，还藏在剂量里，更在于使用和搭配的千变万化！实际在临床上，很少有某个药材能扛起扶正固本祛邪的重任，但只要把两个或两个以上的药材科学搭配，形成两味药、三个药甚至五个药的配伍，打出组合拳，那么药效就出来了，药方就出现了。更确切的来说，只要是中医药名方，里面至少有1个或几个以上的配伍药对，对治疗能起关键作用，而这些配伍，主要表现在三个方向，即:

第一个，至少两种相辅相帮的药物，组合在一起发挥特长，如理气和化湿，发汗和通阳，解表和温里，等等。比如，苍术+厚朴→平胃散，理气燥湿；枳实+竹茹→温胆汤，和胃止呕；白术+附子→术附汤，温中补气。

第二个，至少两个功效和归经性味相近的药物合用，加强药效，形成1+1大于2的功效。比如，附子+肉桂→大热，温肾回阳；山药+白扁豆→补脾止泻；沙参+麦冬→生津润肺；当归+川芎→活血化瘀。

第三个，至少两种相对，性质完全不同的药材组合，在相反中达到相衬的功效，如寒-热，气-血，补-泻，收-散，升-降等。比如，香附和高良姜，气血相反相成，组成良附丸；黄连和肉桂，寒热相反相佐，组成交泰丸；黄芪和防风，补散相反相成，组成玉屏风散。

临床实践中，尤其是第三种配伍应用并不少，但难度也最大，用得好能增益，用不好会祸害。

现单就大黄无附子不收这种经典用法来说，大黄味苦，性寒，入脾、胃、肝、大肠、心包经，是著名的“泻下药”；附子味辛，性热，入心、脾、肾经，是“回阳救逆第一药”。

大黄和附子同属于“四大名药”，地位显赫，但它们药性相反，大黄是泻药的代表，附子是热药的代表，为什么将两者聚拢在一起？过去人们吃得差，穿不暖，长期营养不良，寒积里实证加肾阳不足很多，稍有风吹草动就容易出现以下的典型表现:

一是寒邪积滞阻塞肠道，二是寒凝厥阴，三是寒凝气滞，四是寒实佐证，表现为便秘腹痛，胁下冷痛，四肢厥逆，但身有实热，舌苔黄腻脉弦紧。治疗需两个方向:一是消除肠道积滞，通导大便；二是温里助阳，散寒抑痛。

通便首选大黄，但大黄药力又专又猛，容易伤阳伤正，不小心就出大问题，要及时“收住”才行，所以就考虑附子。但附子性热性易助邪，加重里热便结，那么用大黄监督和制约，两个刚好互补互消而不互掐。

大黄+附子的配伍，是温下剂的经典应用，常见于大黄附子汤、温脾汤等名方，至今仍未过时。

所以，大黄和附子、黄连和附子以及柴胡与黄芩、桂枝和白芍等几种药性相佐、相反的配伍，收放结合，阴阳互补，表里相解，合起来达到1+1大于2的功效，一直以来就是中医临床研究和运用长盛不衰的话题。

若是对此类话题进一步来理解分析，一是要了解方证内涵，知哓方证是研究方剂与病证之间的对应关系及多边关系所构建的辨治体系，尤其是不能忽略了研究方剂中药物及用量调配比例，正如先贤所言:中药所传之秘，在于用量上。换言之，临床要在随症施量治则指导下，对慢病和急病应该采取不同治疗策略，因为不同剂量体现不同的治疗窗。

二是方证的可变性，应用方证可变性是以方证固定性为基础的演化、深化和细化，临床实践中只有以固定性为切入点，以可变性为突破口，才能学好用活经方方证。若是在运用方证时仅仅只是局限于固定性而不知以常达变，胶柱鼓瑟，是不切合临床现实的，若又仅仅只是着眼于方证的可变性则是无章可循，无法可依。

现再就以上观点不妨举例说明以佐证之:

①就大黄附子细辛汤来说，原方:大黄三两(9)克，附子三枚(15克)，细辛二两(6)克。方中温热药物(附子、细辛)用量总和是21克；寒凉药物(大黄)用量是9克，其用量比例是7:3，大黄附子细辛汤原方是以辨治寒结证或寒结夹热证为主，其旨是寒结证用大黄既能通泻又能制温热药物燥化伤津，寒结夹热者用大黄既能通下又能兼以泻热，细究原方所用药物及量是以温阳散寒通泻为主，若调整原方大黄为15克，附子用量为9克，这样虽药物相同，但用量改变而至比例也改变时，而所辨治病证也会发生变化，即原方药功效则由原来以温阳散寒为主变成了清泻与温阳并行。另外，依据对疾病的发展态势(动态观)和从化性、结合每个人体质具有的差异性、易趋性(方向)，定向演变性，同一类型的病机、证症表现，在定性、定位上也会出现明显的差别。

现单从定性上来说，疾病的发展演变过程中，已不尽是原大黄附子细辛汤辨治的寒结证或寒结夹热证，而且很多会变化为:热重寒轻、(可加黄连、黄芩或茵陈)；热少寒多(可加干姜、肉桂)、寒热并重等变证。而且无论是寒热并重，还是热重寒轻及热少寒多，凡兼有湿邪重者，还皆可加滑石粉、车前子等；兼痰浊多者，加半夏、胆南星、瓜蒌等；兼瘀血甚者，加丹参、桃仁、红花等:兼便秘上厕努争者，加枳实、槟榔等；兼便溏泻者，加葛根升阳止泻，升麻少许解毒。

若从上所述及结合现代疾病谱的改变便不难看出，许多的疾病会从起初的基本病机(简单病机)因由失治、误治等原因，而形成了多种病机的互存，由原来的单一甚或仅一二个少数病机发展成了多病杂陈的多级复合病机及证候，那么，立方遣药时，亦就势必采用合法合方来应对了，同时临床上便也形成了大方复治的理由了。(关于合法合方及大方复治见另章介绍)

② 大方复治“肺胀”案：裘沛然对于疑难疾病提倡“大方复治”“反激逆从”等法，成无己在《伤寒明理论》中早已提出制方分大、小、缓、急、奇、偶、复七法。例如：女患者战某，67岁。主诉:反复咳嗽、气喘15年，加重20天。病史:15年前出现咳喘症状，诊断为“慢性喘息型支气管炎”，多次因急性加重住院。20天前咳喘加重，喘闷不能平卧，头面及下肢水肿，腹胀满，外院予亚胺培南西司他丁抗感染、多索茶碱注射液扩张气管、甲强龙注射液抗炎平喘，并予强心、利尿及无创辅助通气治疗，中药以玉屏风散合桂枝加附子汤加减，病情无缓解而转至余处。刻诊:咳嗽，咯黄白黏痰，不易咯出，气喘不能平卧，头身汗出如洗，口干不欲饮，眼睑水肿，下肢烂肿如泥，腹胀满，纳差，小便量少，舌绛紫、裂纹，少苔，脉细。西医诊断:慢性阻塞性肺疾病急性加重期、慢性肺源性心脏病失代偿。

诊治方案:1、西医予抗感染、化痰、扩张气管、改善气道炎症、纠正心衰及吸氧等;

2、中医属“肺胀”范畴，辨证肺、脾、肾三脏亏虚，痰饮瘀血阻滞，治以补肺益肾健脾、活血化痰利水。方选桂附地黄汤、四君子汤、生脉散、己椒苈黄丸、抵挡汤化裁。药用:熟地30克，山萸肉30克，生山药30克，牡丹皮15克，泽泻15克，茯苓15克，制附子10克，桂枝10克，党参15克，麦冬20克，五味子15克，生白术15克，葶力子30克，防已15克，椒目20克，熟大黄6克，水蛭6克，桃仁15克，益母草40克，干姜10克，炙甘草10克。4剂，水煎服。 二诊时，水肿及腹胀均消，汗出明显减少，咳喘大减，已可下床活动，下肢酸软无力，二便调，舌脉同前。水肿已退，二便已利，纳食已佳，补益肺肾为主，李可破格救心汤合肾四味、生脉散加减。药用:制附子15克，干姜10克，炙甘草15克，山萸肉30克，红参15克，磁石30克，五味子15克，生龙牡各30克，葶苈子30克，茯苓30克，桃仁15克，益母草30克，枸杞子30克，麦冬30克，菟丝子30克，补骨脂15克，淫羊藿30克。3剂，水煎服。三诊:已可自行上卫生间，动则喘，咳嗽，少量白痰，仍守二诊方加减至病情好转而出院。春节后其子代诉，目前可外出散步，病情较稳定，再守前法治疗。体会:患者咳喘日久，非单纯肺虚不能固表。分析病情:咳喘，汗出如洗，舌绛苔少，为肺肾两虚;腹胀纳差，因脾虚不运。水肿者，三脏亏虚，水液不化，泛溢肌肤;咯痰者，痰饮化热犯肺;舌紫，血分瘀滞之象。虚实寒热均有，病机复杂多变，故遵“大方复治”之法，初诊竟选了5张方子为基础，不可谓不大。是方以桂附地黄汤补肾填精，助阳化气以益先天;生脉散补肺敛阴，四君子汤健脾益气以补后天。《内经》有云:“小大不利治其标”，水肿泛溢、二便不利，取己椒苈黄丸清热化饮，利水通便，复参入抵挡汤合益母草活血逐瘀利水。前三方重在扶正，后两方重在祛邪。

③充血性心力衰竭案

郝某某，女，36岁。21岁结婚，结婚后不久发现心悸气短，偶尔咳血。某医院诊断为风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，心房纤颤。经过治疗后，症状逐渐改善。3年以前，怀第二胎后，病情突然加重，至产后病情更加严重，反复咳血，乃急至北京某院进行手术治疗。手术之后，虽然咳血已经停止，但却出现心房纤颤，心力衰竭，气短，心悸，浮肿，腹水，尿少。医以强心苷、抗心律失常药、利尿药，以及抗生素等进行治疗，约两年不见减轻。乃嘱患者转请中医进行治疗。察其证见呼吸极度困难，不能平卧，心悸心烦，全身浮肿，胸腹积水，发绀，口干口渴，舌质紫暗，苔少，脉细数促，手足心烦热而指趾反见厥冷。某医诊后认为系心肾阴虚，急予滋阴清热。处方: 生地20克，麦冬10克，元参15克，石斛15克，龟甲20克，茯苓10克，知母10克，黄柏10克，五味子10克。上药服一次后不久患者即感腹部坠胀，气短难续，并时见神昏谵语。为此又急邀李翰卿先生诊治。云:此病阴阳大衰，病重而剧，正虚邪实，攻补两难，若不急救心肾之阳，则病者不久于人世也。急处: 附子O.3克，茯苓1克，白术O.3克，白芍3克，人参1克，杏仁1克，桂技1克。

服药2小时后，气短心悸好转，1小时后开始排尿，其后又连续排尿4次。次日再诊，患者已可以平卧睡眠，呼吸困难明显好转，全身浮肿、腹水亦明显减轻。宗效不更方，继进3剂，浮肿全消，饮食增进，并能下地活动。

一医云:如此危重之疾，竞用如此之剂，病重药轻，岂能顶事。急处下方: 附子15克，人参15克，白芍15克，茯苓30克，白术20克，生地15克，麦冬15克，五味子15克服药1剂，病情又剧，尿少浮肿，呼吸难续。再邀李翰卿先生诊治。云:《内经》曰:壮火食气，少火生气，壮火散气。附子等药少则生气，多则散气，此病如此之重，只可生气，不可散气，再散其气则阴阳离绝也。再处: 附子0.1克，茯苓1克，白术1克，白芍1克，生姜1小片，人参1克，杏仁1克。次日再诊，病情大见好转。

综上所述，附子这味药物在临床上同样的也要在随症施量治则指导下，对慢病和急病应该采取不同治疗策略，因为不同剂量体现不同的治疗窗。

另外，现如今的人们由于生活工作压力大，郁症（神经官能症）发病率每年都在呈增长趋势。在临床上若是凡遇该类症征属肝寒脾虚者，可以参用《金匮要略》吴茱萸汤治之。肝寒则血行不畅，肝失所养，而不能藏魂。吴茱萸汤，大辛大温，暖肝温胃。肝暖则血行通畅，魂藏神安。

肝为刚脏，内寄相火，心包亦有相火。相火者，辅君火以行事，随君火以游行全身。当肝寒时，阳气馁弱，肝失升发、舒达之性，则肝气郁。

当然，这种肝郁，是因阳气馁弱而郁，自不同于情志不遂而肝气郁结者，此为虚，彼为实。既然阳气虚馁而肝郁，则肝中相火也不能随君游行于周身，亦为郁，相火郁则化热。这就是在阳气虚馁的脏寒基础上，又有相火内郁化热，因而形成了寒热错杂证，正如尤在泾所云:“积阴之下，必有伏阳。”

治疗这种寒热错杂证，因其前提是厥阴脏寒，所以乌梅丸中以五味热药温肝阳，人参益肝气，乌梅、当归补肝体；连柏清其相火内郁之热，形成补肝且调理寒热类厥阴病之主方。

厥阴病，为何易出现阳气馁弱之脏寒证？这是由厥阴的生理特点所决定的。肝主春，肝为阴尽阳生之脏，寒乍尽，阳始生，犹春之寒乍尽，阳始萌，阳气虽萌而未盛，乃少阳、弱阳。若春寒料峭，则春之阳气被戕而不升，皆可戕伤肝始萌之阳而形成肝寒。肝寒，则相火内郁，于是形成寒热错杂。

所以我常告诫人们，春分前后大家应当多注意暖肝、护肝、保肝、养肝；方可预防、杜绝、减少、化解因肝寒所致的百病生，尤其是证见寒热错杂性的疑难症征非同一般。

当然有人会不解春分前后为什么会容易出现阳气馁弱之肝寒！这是由肝脏(厥阴)的生理特点所决定的。肝主春，肝为阴尽阳生之脏，寒乍尽，阳始生，犹春之寒乍尽，阳始萌，阳气虽萌而未盛，乃少阳、弱阳。若春寒料峭，则春之阳气被戕而不升，皆可戕伤肝始萌之阳而形成肝寒。肝中之阳，乃春生少阳之气，始萌未盛，故易受戕伐而肝阳馁弱，形成脏寒。然又内寄相火，相火郁而化热，于是形成寒热错杂之证。

当肝寒阳弱不升时，则肝用不及，失其升发、疏泄、调达之性，因而产生广泛的病证，纷绘繁杂。如:肝寒阳弱不升，则郁火上冲，可头脑晕、头痛、目痛、耳鸣、口渴，心中热疼；经络不通而胁肋胀痛、胸痛、腹痛、肢痛；木不疏土而脘痞不食、呕吐、嗳气、下利；肝为罢极之本，肝虚则懈怠、困倦、委糜不振、阴缩、抽痛，拘挛转筋；寒热错杂，则厥热胜复或往来寒热，诸般表现，不一而足。

在临床上若是凡遇该类症征属肝寒脾虚者，可以参用《金匮要略》吴茱萸汤治之。肝寒则血行不畅，肝失所养，而不能藏魂。吴茱萸汤，大辛大温，暖肝温胃。肝暖则血行通畅，魂藏神安。

男科病症诸家论述多因肾虚，其实男科病的病机所涉经络包括肝,脾,冲,任,与肝尤为密切.这不仅是因为足厥肝经环阴器,肝者筋之合,筋聚于阴器之缘,更重要的是肝主情志.指出:"思想无穷,所远愿不得,意淫于外,入房太甚,宗筋弛纵,发为筋痿,及为白淫.故下经曰,筋痿者,生于肝,使内也."表明以肝为中心的情志活动与男科疾病紧密相关.如肝藏血,血舍魂,肝经血热,相火悖动,魂不守舍,厥气客于阴器,淫邪发梦接内,则为遗精.肾主闭藏,肝司疏泄,疏泄太过,闭藏不及,一经交会,精已失控,出现早泄.欲用而难施,隐由而难言,肝为将军之官,筋乃卒伍,将军无能,卒自不听命,而致阳痿.欲念不已,忍精不泄,肝气郁结,阳事易动,举而难倒,致使强中。 临床中就有很多中老年的男性病人，出现阳痿，他们面色红润，口干口苦口臭，心烦，往来寒热，头汗出，他们的阳气都跑到上面去了，所以脸色看的比一般的人红润，这种人不是下焦没有阳气，而是阳气往上走，相对下焦，阳气少了。上面看着面色红润，口干口苦口臭，气色还很好的，摸着阴茎还是冷的，软塌塌的那种。这就是典型的肝肾阳气相对不足的了，其反映出的基本病机，就是肝厥阴经和少阳经的郁火往上攻，同时阳气不能达于下，临床上多见上热下寒，上热是因为郁火往上攻，下寒是因为阳气下不来。

至于眼科中的“目痛睛突”一症，一般都认为是肝火引发，治以清热泻火之剂，似成套路。但在临床四诊时却发现该类患者两手脉沉微精神长期处于抑郁状态，常感心烦易怒、恶心、吐涎沫，近日来病情时有加重，而且伴有失眠多梦易惊，记忆力减退，精神恍惚，情绪暴躁，多疑伤感，甚则厌世，胃纳减少，形体见日消瘦，气短，肢冷，出冷汗，舌质淡，苔黄厚腻，两手脉沉微且滑，就是典型的肝肾受凉，逼其阳气上浮所致，若投以温经散寒之剂麻黄附子细辛汤，仅服几剂便可愈之，真乃是药简效宏，也更是证明了所论无误，别开门径。

做为一名中医人，在遵循和和重视中医学的整体辨证观念时，更是要关注和抓住病证的特异性、可变性、交叉性、夹杂性、非典型性五性，才也是战胜各种疾病的不可缺的一种能力。

综观上述该案治疗过程中，在六诊和七诊时改用了大黄附子泻心汤加味和温胆汤加味，而且在二方中皆投入了制附子，尤其是在六诊时方中不仅有大热的附子，更还有大寒的黄连来相对，一热一寒之寒热并用来化解寒热错杂、上热下寒之症 。

然而，无论是古文献还是现行版的教材都一口同声强调医者在立方遣药时定需注意附子的毒性及配伍禁忌并避免与半夏、瓜蒌等同用 。 ‌而本人对此不敢苟同，却认为物无美恶，过则为灾；用之恰当，劣变良，恶成善。

其实每味中药材其各有各的作用及功效，如消食、化痰、活血、化瘀、解表、通里、舒筋、壮骨、止痛、醒神、化湿、化浊、温阳、养阴等等，但若对这些有各自不同功效的药物(材)来孤立地看待，它们也仅只具有单纯的一般属性，当这些中药材离开了中医学理论的指导，违背了理、法、方、药一线贯穿和君、臣、佐、使的原则，不顺从升降浮沉和气味归经之趋向及不晓药物的剂型剂量(量效关系)改换的应变时，它就如同商品离开了流通领域后一样，也就再不是“药”了，而只能将其理解为是原有的植物、动物、矿物或生物的所固有的属性而己。只有当它们形成一定的组合时，其整体则由于药物与药物之间相对稳定的联系，而产生新的复杂意义。然而，中药材的组合过程，其实也是一种化学反应过程，只不过是低能性的化学反应过程，而这种化学反应过程，比一般单体性的化学反应要复杂的多。要想明白为什么，就首先应该搞清中(医)药、中药材、生物药，三者之间概念大不相同。所谓的中药，是在中医理论指导下，有着独特的理论体系和应用形式。中药疗效之所以难解读，就是因为太复杂！一个化学药只是一个单体，可通过单靶点起到某种明确的治疗效果，而中药却是一个非常复杂的系统，一付中药汤本身就是包含了几十种甚至上百种成分的复杂物质，临床常用的中药复方往往囊括十几味甚至几十味中药材，在煎煮过程中，各种药材的成分相互作用，又会产生新的复合物、络合物等。一副中药汤剂进入人体后，在人体脏腑气血作用下会进行非常复杂的代谢过程，并多靶点地作用于人体，解读这个过程比解读化学药疗效不知要艰难多少倍。中药的复杂性不仅体现在成分上，更体现在理论上。离开了中医理论，中药就失去了灵魂，中医理论主张辨证论治，遣药组方，“君臣佐使”是其基本理论，每一味中药材所具有的“四气五味”、“升降浮沉”、“归经靶向”等基本属性是构成功效作用的物质基础。在中医理论的指导下，方剂中的每一味中药材都处于变化之中，它们在不同配伍中扮演着不同角色、发挥着不同作用。比如芍药这味药材其在数以百计的处方应用中，它作君药时的起效机制与作臣药时就完全不同，研究芍药这味药材的功效，不仅要研究它的主要起效成分，还要关注它在不同方剂中所处的不同地位。不过中药方的复杂性也正是其魅力所在，正是因为遣药组方可千变万化，中医治病才能实现个性化诊疗。比如在治疗头部疼痛症时，麻黄与葛根皆属于云轻去实之属性，但在临床中医者若是不去辨归经走向，其治疗效果是甚为不堪。就拿头颅痛如破来讲，当属阳明中风，即可用葛根葱白汤，方中的葛根被喻为阳明仙药；若太阳初病，未入阳明而头痛者，不可便服升麻、葛根，否则就是反引邪气入阳明，“为引贼破家也”。究其原因，盖因麻黄乃足太阳膀胱经药，兼入肺经，肺主皮毛；葛根乃阳明经药，兼入脾经，脾主肌肉。所以二味药轻扬发散，而所入经则迥然不同也。解读清楚中药疗效还必须研究病症、证候等基本概念，因为中药方是针对某种疾病、某个证候开的，所以研究“证—方”“病—方”对应关系是必不可少的环节，解读中医药理论内涵也成了研究中药疗效的重要内容。

但是，在当今时代，总会有相当一部分半卦子中医人或伪中医人其原本就没搞明生物药、药材、中药三者之间的本质不同，而是硬套现代西药学的模板，用评价化学药物、生物药物的所谓现代药理学来还原分析传统中医药学药材的基本属性而否定了中药的因低能化学反应而形成的复杂性与双面性甚或使原有性质被改变了的特性，更认识不到中国传统医药学的双向调节性和多靶点效应性甚或就根本不懂得中国传统医药学的医与药材、药三者之间存在着差别性、关联性和不可脱离性。

简而言之:中医治病解困的秘密，既藏在辨证里，又藏在药术里，还藏在剂量里，更在于使用和搭配的千变万化！